7
Commissione parlamentare di inchiesta sull'efficacia e l'efficienza del
Servizio sanitario nazionale
MERCOLEDÌ 28 NOVEMBRE 2007
62a Seduta
Presidenza del Presidente
TOMASSINI


Assistono alla seduta, ai sensi dell’articolo 23, comma 6, del Regolamento interno, i collaboratori, dottor Franco Cezza, dottor Alessandro Ridolfi, Luogotenente Gaetano Caggiano e Maresciallo Capo Simone Vacca.

La seduta inizia alle ore 8,40.


SULLA PUBBLICITA’ DEI LAVORI

Il PRESIDENTE avverte che sarà redatto e pubblicato il resoconto stenografico della seduta.


Seguito dell’esame dello schema di relazione sul sopralluogo effettuato l’8 maggio 2007 presso l’Azienda ospedaliera complesso ospedaliero San Giovanni - Addolorata di Roma.
(Seguito dell’esame e conclusione)

Riprende l’esame dello schema di relazione in titolo, sospeso nella seduta del 3 ottobre 2007, nel corso della quale era stato illustrato un nuovo schema predisposto dai relatori.

Il relatore, senatore BODINI, illustra una serie di integrazioni che sono state richieste alla direzione generale dell’ospedale San Giovanni in merito ad errori nel conteggio delle giornate di degenza poste a base del fatturato per il servizio di biancheria ed alimentazione.

Il relatore, senatore CURSI, si associa alle considerazioni espresse dal senatore Bodini.

La senatrice EMPRIN GILARDINI suggerisce di individuare con maggior esattezza il periodo a partire dal quale il management aziendale ha riscontrato tali errori.

I relatori, senatori BODINI e CURSI, nel condividere il suggerimento posto dalla senatrice Emprin Gilardini, si impegnano a precisare il periodo temporale a partire dal quale si è avuta consapevolezza degli errori nel conteggio, nonché ad indicare l’entità finanziaria degli stessi errori.

Previa verifica del prescritto numero legale, la Commissione conferisce mandato ai relatori a redigere un ulteriore nuovo schema di relazione, corredato dalle integrazioni che sono state richieste.

Esame dello schema di relazione sul sopralluogo effettuato il 3 luglio 2007 presso l’Ospedale “Sant’Anna” di Ronciglione (VT).
(Esame e conclusione)

Il relatore, senatore CURSI, illustra lo schema di relazione sul sopralluogo effettuato il 3 luglio 2007 presso l’Ospedale “Sant’Anna” di Ronciglione (VT).

Nessun altro senatore chiedendo di intervenire, previa verifica del prescritto numero legale, la Commissione approva lo schema di relazione, che sarà allegato al resoconto della seduta.


COMUNICAZIONI DEL PRESIDENTE

Il presidente TOMASSINI informa che nella giornata di ieri è pervenuta da parte del direttore generale degli Istituti fisioterapici ospitalieri (IFO) la risposta in ordine alla richiesta in merito all’ammontare di alcuni finanziamenti.


La seduta termina alle ore 9,05.
RELAZIONE APPROVATA DALLA COMMISSIONE SUL SOPRALLUOGO EFFETTUATO IL 3 LUGLIO 2007 PRESSO L’OSPEDALE "SANT’ANNA"
DI RONCIGLIONE (VT)



In data 3 luglio 2007, una delegazione della Commissione parlamentare di inchiesta sull’efficacia e l’efficienza del Servizio sanitario nazionale composta dai senatori Bodini, Carrara, Cursi e Massidda, ha effettuato, nell'ambito dell'inchiesta sugli aspetti strutturali, igienico-sanitari, tecnologici e organizzativi degli ospedali italiani, con particolare riguardo a quelli di insegnamento, un sopralluogo presso l’ospedale “Sant’Anna” di Ronciglione (VT). Tale sopralluogo ha avuto origine anche a motivo del verificarsi, nel periodo aprile-giugno 2007, di tre casi di decesso di pazienti ricoverati presso l’Unità Operativa Complessa (UOC) di Ematologia, interna al nosocomio, per infezione da pseudomonas aeruginosa.
Il presidio territoriale “Sant’Anna” di Ronciglione, unitamente all’ospedale di Belcolle di Viterbo e a quello di Montefiascone, rientra nel Polo ospedaliero centrale della ASL di Viterbo ed ha sede all'interno di una struttura, in sufficiente stato di conservazione, risalente ai primi del '900, di quattro piani, di cui tre fuori terra, realizzata in mattoni di tufo e circondata da un ampio giardino utilizzato anche come parcheggio per i veicoli di servizio.
La struttura ha subito nel corso del tempo numerose trasformazioni configurandosi negli anni ’70 come ospedale generale di zona con le attività di Pronto soccorso, sala operatoria, le degenze di Medicina generale, Chirurgia generale, Ostetricia e Ginecologia con annesso nido, i servizi di laboratorio analisi, Radiologia e prestazioni ambulatoriali.
L’esigenza di razionalizzazione dei servizi aziendali e conseguentemente quella di economicità nell’erogazione di prestazioni ha fatto sì che, dall’anno 1998 in poi, si è proceduto ad un costante percorso di ridimensionamento del sito ospedaliero, fino all’attuale configurazione che vede attiva all’interno del presidio un’unica Unità Operativa Complessa di Ematologia consistente in 8 posti letto per il ricovero ordinario e 9 posti letto per il day hospital.

Risultano operanti, inoltre, all’interno della struttura una UOS di primo soccorso ed un servizio di day surgery e chirurgia ambulatoriale attinente alle seguenti attività specialistiche: Chirurgia generale, Chirurgia per l’urgenza, Chirurgia vascolare, Ginecologia, Ortopedia, Ortopedia chirurgica per la mano e per il ginocchio, Oculistica e Urologia.
E’ presente inoltre un ambulatorio polispecialistico per visite di Cardiologia, Ginecologia, Neurologia, Urologia, Ortopedia, Diabetologia, Dietologia, Chirurgia, Oculistica, Otorino, Ecodoppler, Ecografia, Endocrinologia e Endoscopia digestiva.

La Commissione nel corso del sopralluogo ha dapprima proceduto alla visita delle strutture del nosocomio dopodichè ha proseguito con la audizione del management aziendale, ed in particolare del Direttore generale della ASL di Viterbo, dottor Giuseppe Aloisio, del Direttore di presidio, dottor Giuseppe Cimarello e del Direttore dell’UOC di Ematologia, dottor Marco Montanaro. Si è provveduto inoltre alla acquisizione di cospicua documentazione, attualmente agli atti della Segreteria della Commissione.


Considerazioni

La visita alla struttura ha denotato gli effetti di una recente ristrutturazione, pressoché totale: la vecchia pavimentazione in marmo, le pareti ed i soffitti risultano ora in buono stato, così come gli infissi in alluminio anodizzato.
Al piano di accesso, sono dislocati gli uffici della Direzione di Presidio ed una sala per i prelievi ematici. Gli ambienti, sufficientemente arredati, si presentano in buone condizioni strutturali, anche grazie ai recenti lavori di ordinaria manutenzione dianzi accennati.
Al piano superiore, anch’esso di recente ristrutturazione, si trova il day hospital di ematologia. Le camere di degenza sono allestite secondo gli attuali standard alberghieri e constano di 9 posti letto. Vi si trovano, altresì, lo studio del primario; un laboratorio di citoflorimetria; vari ambulatori, tra i quali, quelli di Cardiologia, Neurologia, Ginecologia, Urologia, Oculistica, Ortopedia, Diabetologia e Dietologia.
Si è avuto modo di constatare che le finestre del corridoio, di tipo vasistas, hanno l'apertura verso l'interno, il che le rende estremamente pericolose poiché, quando aperte, gli spigoli vivi delle stesse si trovano ad altezza uomo e sporgono sensibilmente dalla linea del muro.
Sullo stesso piano trovano sede i locali per la preparazione dei farmaci antiblastici, distinti in zona filtro, zona stoccaggio dispositivi di protezione individuale, area manipolazione con cappa ed impianto di ventilazione ed estrazione dell'aria. Ulteriori due locali sono adibiti alla microscopia.
All'ultimo piano si trova l'area che è stata oggetto di maggiore attenzione da parte della Commissione, e cioè quella di degenza dell'UOC di Ematologia, sottoposta in principio a sequestro da parte della Procura della Repubblica presso il Tribunale di Viterbo, a seguito del verificarsi del decesso dei tre pazienti colpiti da infezione da pseudomonas aeruginosa ed, in seguito, dissequestrata in data 29 giugno 2007.
Il reparto, all'atto del sopralluogo, non ospitava alcun paziente poiché in attesa di bonifica e sanificazione, così come da prescrizione della locale Procura. Il reparto di degenza è dotato di 8 posti letto dislocati in quattro camere da due posti letto ciascuna con servizio igienico autonomo. L'accesso al reparto avviene attraverso una zona filtro dotata di armadietti per il deposito degli effetti personali, di lavabo e di tutto il materiale monouso necessario alla vestizione del personale.
Il sopralluogo si è esteso anche alle due sale operatorie utilizzate principalmente per il day hospital. Le stesse risultano di recente ristrutturazione e tecnologicamente all'avanguardia. In prossimità delle stesse si trova una camera dedicata alla sterilizzazione dei ferri, munita di autoclave.

Nel corso delle audizioni, riferite principalmente all’approfondimento delle possibili cause di decesso dei tre pazienti colpiti da infezione, i vertici aziendali ed in particolare il Direttore dell’UOC di Ematologia, dottor Montanaro, hanno riferito che la struttura adotta sistematicamente tutti i protocolli di monitoraggio necessari a prevenire casi di infezione in corsia e, soprattutto, che la storia clinica dei pazienti si differenziava per patologia e complessità. In particolare si trattava di una donna di 70 anni affetta da leucemia acuta mieloblastica insorta dopo mielodisplasia in recidiva, di un uomo di 59 anni affetto da mieloma ed infine di una donna di 66 anni affetta da leucemia acuta mieloblastica secondaria a mielodisplasia refrattaria a terapia di prima linea, ed in fase aplastica dopo trattamento di seconda linea. In tutti i tre casi sono state eseguite emocolture e colture delle secrezioni bronchiali con risultanze positive per pseudomonas aeruginosa.


Conclusioni

L’attuale esigenza di contenimento dei costi della sanità e quindi di concentrazione in strutture di grandi dimensioni e di alta specializzazione dei servizi sanitari mal si conciliano con la sopravvivenza di presidi quale quello di Ronciglione che offrono una quantità di servizi limitati e con costi indiretti elevatissimi data la modestia della struttura. Tuttavia è bene ricordare che l’offerta di prestazioni sanitarie attiene al sistema di servizi sociali a vantaggio del cittadino e pertanto l’equazione costi-benefici va ponderata non solo in termini economici ma anche in ragione dell’utilità del servizio reso al cittadino utente. In questa ottica è ragionevole affermare che tale presidio offre un prezioso servizio ad un ampio bacino di utenza che altrimenti si vedrebbe costretto, anche per un semplice prelievo o un banale esame radiografico, a lunghi tragitti stradali con inevitabili disagi ed altrettanto dispendiose perdite di tempo.
Attiene senza dubbio alla titolarità regionale ed in subordine a quella aziendale la scelta di mantenere in vita, o meno, presidi di tale natura in relazione ai costi sopportati.
Se però, per i motivi dianzi accennati, sembra ragionevole la dislocazione sul territorio di presidi a servizio del cittadino anche di modeste dimensioni (come in questo caso per visite specialistiche, ambulatorio analisi, radiologia e primo soccorso), appare però del tutto irrazionale la collocazione in un presidio distaccato di un'unica Unità Operativa Complessa di Ematologia che, in genere, rappresenta uno dei reparti di eccellenza all’interno di un ospedale, e soprattutto deve essere inserita all’interno della filiera dei servizi diretti ed indiretti che solo un grande ospedale può offrire. Tra le tante considerazioni possibili si accenna al solo fatto che, in caso di necessità di trasporto di un paziente in un reparto di rianimazione, sono necessari più di trenta minuti di ambulanza in un tracciato stradale del tutto impervio.
La Direzione aziendale ha condiviso i rilievi formulati dai membri della Commissione in ordine a tale modello di architettura sanitaria, motivando che l’originaria collocazione prevista all’interno dell’Ospedale generale di Belcolle-Viterbo, non è stata possibile a causa di un lungo contenzioso con l’impresa aggiudicataria dell’appalto di ristrutturazione dell’ospedale stesso, che di fatto da lungo tempo ha bloccato i lavori. E’ parso di capire che appena trovata una soluzione a tale stallo delle opere e a completamento dei lavori, l’UOC di Ematologia sarà collocato all’interno del nosocomio di Belcolle.

Ciò premesso, dalla visita ispettiva effettuata e dalla documentazione acquisita si è avuto modo di constatare che presso l’UOC di Ematologia vengono routinariamente effettuati, secondo gli standard previsti, controlli batteriologici sui pazienti ricoverati, consistenti in colture di sorveglianza all’ingresso in reparto su tutte le principali cavità naturali, sulle urine e sulla cute.
Ogni episodio febbrile significativo viene sistematicamente indagato con emocolture ripetute sia da catetere venoso centrale, quando presente, che da vena periferica. Colture da liquidi biologici e secrezioni vengono effettuate secondo il contesto clinico prevalente. I risultati di tali esami vengono sistematicamente riportati in uno specifico database onde disporre di un costante monitoraggio delle infezioni batteriche e fungine prevalenti ed incidenti. Dai dati emergenti dalla sistematica osservazione della patologia infettiva e dagli isolamenti batterici ottenuti si sono evidenziate utili informazioni quali la prevalenza di infezioni da stafilococco epidermis ed aureus nel biennio 2004-2005, che risultano drasticamente diminuite a seguito di opportuni interventi di carattere igienico-terapeutico mirati alla gestione corretta dei cateteri venosi centrali. Nello stesso periodo le infezioni da pseudomonas aeruginosa costituivano una trascurabile percentuale del totale degli isolamenti batterici. La presenza di pseudomonas aeruginosa, sia nelle colture di sorveglianza che nelle emocolture, ha registrato un incremento a partire da giugno 2006, pur rimanendo nell’ambito dei valori attesi.
Attualmente il reparto di Ematologia risulta operativo solo per ciò che attiene alle prestazioni di day hospital e alle visite ambulatoriali; la degenza (8 posti letto) viene effettuata presso il reparto di oncologia dell’ospedale di Belcolle-Viterbo. Ciò in attesa della riapertura del reparto che avverrà solo dopo l’accertamento delle cause di infezione da pseudomonas da parte dei tecnici dell'Istituto "Lazzaro Spallanzani", incaricato della sanificazione degli ambienti. I primi risultati mostrerebbero il ritrovamento di una forte concentrazione di pseudomonas aeruginosa nei dispenser del sapone della medicheria infermieri.

In conclusione, limitatamente a quanto si è potuto appurare nel corso della ispezione, la Commissione ritiene di non dover evidenziare particolari fatti o carenze ascrivibili al management aziendale e sanitario in ordine ai casi di decesso verificatisi. E’ opportuno ricordare che sul fronte giudiziario la Procura della Repubblica presso il Tribunale di Viterbo, nella persona del sostituto procuratore dottor Renzo Petroselli, ha avviato un’indagine al riguardo tesa ad individuare eventuali responsabilità. Nel corso dell’audizione dello stesso procuratore in Commissione, tenutasi in data 19 giugno 2007, stante la fase d’inizio dell’inchiesta medesima, non sono emersi elementi significativi relativi allo svolgersi dei fatti.
Appare comunque utile ricordare che i casi di infezioni contratti a seguito di ricoveri ospedalieri sono assai frequenti in Italia (ed in Europa): il dato nazionale dimostra infatti che a fronte di 9.500.000 pazienti ricoverati ogni anno in Italia, ben 533.000 sono colpiti da un’infezione presa in corsia o sala operatoria; tra le principali infezioni si evidenziano la setticemia (32%) e la polmonite (18%). Su 4.000 casi di infezioni analizzate più della metà sono causate da pseudomonas aeruginosa, escherichia coli e stafilococco aures. Sarebbe pertanto auspicabile a livello nazionale una revisione dei protocolli e degli standard di controllo attualmente in essere presso le strutture ospedaliere.

Tutto ciò premesso i relatori propongono alla Commissione l’approvazione della presente relazione fissando il termine di 180 giorni per una ulteriore disamina della situazione in ordine a possibili nuovi elementi che possano emergere dalle indagini dell’Autorità Giudiziaria o dalle risultanze dei tecnici dell’Istituto "Lazzaro Spallanzani" in ordine ai fatti accaduti.